Boletim Neuro Atual- Resenhas de Trabalhos Científicos em Neurologia.
Volume 2, Número 1, 2010
“Practice Parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis. Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.” R. G. Miller, C. E. Jackson, E. J. Kasarskis, J. D. England, D. Forshew, W. Johnston, S. Kalra, J. S. Katz, H. Mitsumoto, J. Rosenfeld, C. Shoesmith, M. J. Strong and S. C. Woolley - Neurology 2009;73;1218-1226
Em tempos de medicina por evidência, eis mais um guia sobre "as melhores evidências no tratamento da esclerose lateral amiotrófica (ELA)". Os autores reviram estudos publicados em periódicos internacionais e identificaram oito estudos Classe 1, cinco estudos Classe 2 e 43 estudos Classe 3.
Esse guia pretende atualizar conhecimentos adquiridos sobre condutas terapêuticas sintomáticas em ELA publicadas nos recentes 10 anos. O guideline foi dividido em duas publicações: a primeira por Miller et al. (2009) lida com riluzole, lítio, nutrição e cuidados respiratórios. No segundo artigo, pelos mesmos autores, publicado no mesmo número da Neurology, são discutidas as novas evidências sobre tratamento sintomático, cuidados paliativos, perda cognitiva, transtornos do comportamento, multidisciplinaridade e comunicação.
Metodologia:.
Os
autores pesquisaram nas bases de dados OVID, Medline Embase, Cinahl,
Science Citation Index, Bioeticsline, International Pharmaceutical
Abstracts (IPAB), OVID Current Contents, Medline-ProQuest, EIFL e
Invest de 1998 a setembro de 2007, combinaram as palavras ALS, Lou
Gehrig's disease, e motor neuron disease, com palavras usando AND
relacionadas às funções respiratórias e
nutricional; clinical trials e transtornos do sono. 142 arigos foram
lidos.
Análises das
evidências.
Retardo no processo da doença.
A
pergunta a ser respondida era se o Riluzole retardava o processo da
doença ou prolongava a sobrevivência em ELA. A evidência
anterior é que Riluzole prolonga a vida, ou retarda a
necessidade de traqueostomia, por pouco tempo. Isso foi confirmado.
Riluzole é uma substância segura e efetiva para retardar
o processo da doença em um grau modesto e deve ser oferecida a
pacientes portadores de ELA.
Tratamento com
carbonato de lítio, creatina e vitamina E.
A conclusão
é que existem poucas evidências para recomendar ou
refutar o tratamento com o lítio. A recomendação
é que creatina na dose de 5 mg a 10 mg ao dia e vitamina E em
dose alta ou baixa não devem ser prescritas para pacientes com
ELA, porque a primeira substância não é efetiva e
dados conflitantes não permitem recomendação
para vitamina E.
O uso de nutrição
enteral administrada via gastrotomia.
Há evidências
prováveis de que o peso corporal e o índice de massa
corpórea são estabilizados pelo uso de gastrostomia.
Recomenda-se gastrostomia em pacientes com perda da capacidade de se
alimentar, embora não haja evidências quanto ao tempo
ideal para a inserção da gastrostomia. Provavelmente, a
gastrostomia prolonga a vida do paciente, embora os dados disponíveis
não sejam suficientes para quantificar esse tempo. Não
se sabe se a gastrostomia melhora a qualidade de vida dos pacientes
com ELA.
No artigo, há um útil algoritmo, que ajuda na tomada de decisão quanto ao tratamento nutricional dos pacientes com ELA e quanto à época na qual se pode oferecer a inserção da gastrostomia.
Tratamento do
transtorno respiratório.
Os autores consideram a avaliação
da função respiratória crítica em
pacientes com ELA, porque insuficiência respiratória é
a mais comum causa de morte nessa patologia. Eles listam os sintomas
sugestivos de hipoventilação noturna: despertar
frequente, cefaléia matinal, sonolência diurna e sonhos
vivídos. Dessaturação noturna (PO2 < 90%),
medida por oximetria, é o mais sensível indicador de
hipoventilação noturna. Nenhum teste tem poder
preditivo para pacientes portadores de fraqueza da musculatura
bulbar. Há recomendação para considerar o
tratamento com ventilação não invasiva em
pacientes com insuficência respiratória o mais
brevemente possível. O objetivo é melhorar a qualidade
de vida. Para preservar a qualidade de vida, deve-se propor
traqueostomia em pacientes com suporte ventilatório de longa
data.
Que fatores
influenciam a aceitação de ventilação
invasiva e não-invasiva?
O tratamento iniciado na presença
de pelo menos 15 dessaturações por hora associou-se ao
aumento na aceitação do tratamento. Envolvimento bulbar
e transtorno das funções executivas diminuem a
aceitação da ventilação não
invasiva por parte dos pacientes portadores de ELA.
Qual a eficácia
de intervenções específicas no trato
respiratório para eliminar secreções?
Insuflação/exsuflação
mecânica via tubo de traqueostomia é uma forma mais
efetiva em eliminar secreções das vias áereas
comparada a equipamentos comuns de sucção.
Comentário: os autores acreditam que há uma persistente subutilização da ventilação não invasiva e gastrostomia. Essas terapias melhoram a qualidade de vida e prolongam a sobrevivência em pacientes com ELA. Eles acreditam que a indicação mais frequente e mais precoce desses procedimentos é um desafio que os clínicos que tratam pacientes com ELA precisam enfrentar. O objetivo seria elevar o padrão de atendimento. A publicação de parâmetros práticos baseados em evidência ajuda a atingir essa meta.
Jovany Luis Alves de Medeiros
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Academia Brasileira de Neurologia-São Paulo, Brasil