Boletim Neuro Atual- Resenhas de Trabalhos Científicos em Neurologia.
Volume 2, Número 2, 2010
“Attention impairment in rolandic epilepsy: systematic review”. Kavros PM, Clarke T, Strug LJ, Halperin JM, Dorta NJ, Pal DK. Epilepsia. 2008;49(9):1570-80.
O artigo trata de uma revisão sistemática da literatura sobre trabalhos que estudam o comprometimento da atenção em pacientes com epilepsia rolândica (ER). Essa revisão é importante, pois existem evidências conflitantes sobre a deficiência dos sistemas de atenção e a ausência de um modelo de trabalho sobre a atenção. Essa carência têm contribuído para a imprecisão da compreensão sobre essa comorbidade na população estudada. Além do mais, essa limitação dirimida poderá ser útil sobre a construção de um modelo de doença da ER, assim como intervenções apropriadas.
Foram selecionados os estudos sobre cognição em ER que incluíam o domínio da atenção em suas avaliações neuropsicológicas publicados entre 1990 e 2006. Os estudos foram identificados através de uma pesquisa no MEDLINE, SCISEARCH, PSYCHLIT, utilizando palavras-chave, em inglês, da epilepsia na infância como ”RE, benign rolandic epilepsy (BRE), BECTS, neuropsychology, neuropsychological assessment, cognition, and attention”. Foram excluídos os trabalhos que não apresentaram instrumentos específicos para avaliar a atenção, e, nos demais, os autores estudaram as características da amostra, desenho de estudo, os instrumentos utilizados para avaliar a atenção, e se os instrumentos do estudo teriam aferido as diferentes redes neuronais em destaque no modelo de Posner.
Os modelos teóricos de atenção de Mirsky e de Posner foram discutidos. O modelo Mirsky de atenção, que engloba cinco elementos, é amplamente baseado em uma perspectiva evolutiva do desenvolvimento. Nesse modelo, as estruturas subcorticais filogeneticamente mais velhas teriam um papel substancial nos mecanismos neurais da atenção. O modelo de atenção Posner é baseado em uma teoria da colaboração entre redes neuronais onde a atenção sustenta-se na idéia de colaboração entre diferentes redes neurais. Baseado no modelo de Posner foi criado o teste “ANT (Attention Network Test)”, apesar desta teoria não ser embasada em nenhum instrumento neuropsicológico. De acordo com a teoria de Posner a atenção no sistema visual envolve três distintos sistemas neurais, sendo eles: alerta, orientação e atenção executiva. Mesmo esses sistemas sendo distintos, eles colaboram para direcionar a atenção a lugares no espaço. Já no modelo de Mirsky, a atenção é composta por cinco elementos, sendo eles: manter e manipular informações, relacionadas à memória (“encode”), foco/execução (“focus/execute”), desvio (“shift”), sustentação (“sustain”) e estabilidade (“stability”). Esses elementos são identificados como fatores de análise para a aplicação de testes neuropsicológicos. Porém, o desempenho nesses testes envolvem múltiplos processos, podendo o déficit em uma área influenciar o resultado do teste como um todo.
Dos 14 estudos utilizados para a pesquisa, sete eram longitudinais, e os outros transversais. Todos se baseavam na teoria sobre atenção de Posner ou Mirsky. Os estudos baseados no modelo de Posner, utilizavam três testes que possibilitavam o estudo dos sistemas neurais já descritos (alerta, orientação e atenção executiva), assim como a ativação cerebral das estruturas envolvidas. Na teoria do referido autor, outros sete avaliaram duas funções e outros três avaliaram apenas um aspecto. De acordo com o modelo de atenção de Posner, 12 estudos utilizaram medidas da rede de alerta, 11 estudos da rede de orientação, e oito da rede executiva.
Segundo a avaliação dos autores, um modelo de atenção baseada na neuroanatomia, como por exemplo o de Posner, é o mais eficiente modelo para avaliar a atenção em crianças com epilepsia. No estudo da atenção em ER uma avaliação geral de inteligência não pode, necessariamente, identificar déficits de atenção, requerendo então uma avaliação específica da atenção. Influências culturais determinam expressões cognitivas diferentes. Dessa forma, diferenças culturais podem comprometer a avaliação final da atenção, tendo em vista que alguns instrumentos sofrem influência cultural forte, necessitando de adaptações psicométricas que nem sempre acontecem. Alguns instrumentos foram considerados pelos autores como mais utilizados no exame da atenção em ER, como por exemplo o TMT A & B, AC e STROOP, representando uma avaliação clássica da atenção. Para os autores, esses instrumentos demonstram maior confiabilidade quando a questão envolve melhor adequação cultural. Recentes descobertas na investigação de atenção em crianças e adultos, utilizando imagens de ressonância magnética funcional e do Teste de Rede de Atenção (Attention Network Test - ANT), demonstraram que os prejuízos associados à atenção estão localizados em redes cerebrais distintas e não podem ser associados a transtorno do déficit da atenção / transtorno do déficit da atenção e hiperatividade (TDAH). Prejuízos da atenção também parecem diminuir paralelamente à remissão de alterações eletroencefalográficas, sugerindo uma base etiológica comum com as pontas centrotemporais ativas no EEG. Contudo, enquanto o ANT permanecer como teste em pesquisa a avaliação clássica é ainda a melhor opção no exame da atenção em ER.
Resumindo, o comprometimento da atenção esteve presente nos três estudos que utilizaram as funções descritas por Posner, em crianças com anormalidades ativas no EEG, porém poucos estudos utilizaram instrumentos que avaliassem todos os elementos da atenção. Resultados díspares sobre a avaliação da atenção em crianças com ER recebem a influência de questões de medição, desenhos de estudos com a validade externa questionável, e a confusão entre a identificação de “deficiências da atenção” e o “diagnóstico de TDAH”. A afirmação dos autores quanto ao comprometimento de todos os três sistemas de atenção de Posner em crianças com a presença de pontas centrotemporais ativas, implica em uma perturbação funcional cortical em ER até então pouco discutida.
Cristina Maria Duarte Wigg
Marleide da Mota Gomes
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Academia Brasileira de Neurologia-São Paulo, Brasil